一則監(jiān)管通報(bào)，引發(fā)行業(yè)熱議。10月16日，銀保監(jiān)會(huì)通報(bào)一起保險(xiǎn)公司內(nèi)外勾結(jié)騙取大病保險(xiǎn)金的案件，涉案金額近300萬(wàn)元，監(jiān)管直言稱(chēng)該案件“性質(zhì)嚴(yán)重，影響惡劣”，同時(shí)要求各家大病保險(xiǎn)承辦公司開(kāi)展全面自查，對(duì)異地就醫(yī)案件進(jìn)行重點(diǎn)排查。

業(yè)內(nèi)專(zhuān)家分析稱(chēng)，除需加強(qiáng)分支機(jī)構(gòu)的管控，提高系統(tǒng)風(fēng)控能力，補(bǔ)齊內(nèi)控漏洞外，還需要在招標(biāo)合同中加以明確保險(xiǎn)公司的控費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理管控，同時(shí)引入相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)險(xiǎn)企主動(dòng)經(jīng)營(yíng)管理，完善大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系。

而作為獲取醫(yī)療醫(yī)保信息的重要渠道，保險(xiǎn)公司對(duì)于大病保險(xiǎn)所得數(shù)據(jù)的分析處理尚存不足。對(duì)此，專(zhuān)家建議，保險(xiǎn)公司需要在總公司層面加以規(guī)劃，建立大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行資金投入，加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)等政府部門(mén)的密切合作，將成果運(yùn)用至費(fèi)用管控、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等多個(gè)環(huán)節(jié)。

內(nèi)外勾結(jié)，人保財(cái)險(xiǎn)蘭州分公司員工涉嫌詐騙大病保險(xiǎn)金299萬(wàn)

據(jù)銀保監(jiān)會(huì)通報(bào)，2019年6月，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“人保財(cái)險(xiǎn)”)所屬蘭州市分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司”)在開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)核查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)公司工作人員涉嫌偽造票據(jù)、騙取大病保險(xiǎn)資金。

經(jīng)查，人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報(bào)銷(xiāo)材料，騙取大病保險(xiǎn)資金用于購(gòu)買(mǎi)房產(chǎn)、奢華消費(fèi)和網(wǎng)絡(luò)賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬(wàn)元。

因人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行清算，未造成醫(yī)保基金損失。目前，李某已自首，公安機(jī)關(guān)初步認(rèn)定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

事實(shí)上，惡意騙取大病保險(xiǎn)金的案件偶有發(fā)生。舉例來(lái)看，2017年安徽省劉某多次偽造農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)相關(guān)資料，并向農(nóng)合局工作人員行賄，幫助辦理農(nóng)合保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)等，騙取約93.59萬(wàn)元補(bǔ)助資金。2018年，廣西破獲首起新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)詐騙案，犯罪團(tuán)伙通過(guò)偽造異地醫(yī)療資料騙取新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)金166萬(wàn)余元。經(jīng)富川縣社保局、中國(guó)人壽富川支行等多方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，犯罪團(tuán)伙利用了醫(yī)療信息無(wú)法跨省查詢(xún)審核，憑醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、患者身份及參合資料即可報(bào)銷(xiāo)的漏洞，騙取相應(yīng)理賠款。

“通常情況下，騙保主要是醫(yī)院和患者單方面的行為，比如通過(guò)掛床、虛開(kāi)假病例等手段”，南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)向藍(lán)鯨保險(xiǎn)分析道，作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，如果保險(xiǎn)公司內(nèi)部出現(xiàn)騙保行為，尤其是內(nèi)外勾結(jié)騙保，將毫無(wú)疑問(wèn)加大審核難度。

據(jù)了解，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，可在基本醫(yī)?；A(chǔ)上進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。一般從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金或城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金，通過(guò)招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司在承辦大病保險(xiǎn)的過(guò)程中，也承擔(dān)著審核把關(guān)的責(zé)任。

不同于外部惡意騙保，人保財(cái)險(xiǎn)發(fā)生的事件被初步認(rèn)定為“內(nèi)外勾結(jié)騙保案件”，故引發(fā)監(jiān)管震怒，直言“李某一案性質(zhì)嚴(yán)重，影響惡劣”，同時(shí)表示，對(duì)人保財(cái)險(xiǎn)嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)絕不姑息，要求將案件進(jìn)展和問(wèn)責(zé)情況要及時(shí)上報(bào)，將依法采取進(jìn)一步的監(jiān)管措施。

以案為鑒，32家大病保險(xiǎn)承辦險(xiǎn)企開(kāi)啟自查重點(diǎn)排查異地就醫(yī)案件

查漏才能補(bǔ)缺。那么，人保財(cái)險(xiǎn)及所屬蘭州分公司在大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作中，又存在哪些問(wèn)題?

首先，即是人員管控薄弱。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)崗位制約機(jī)制不健全，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴(yán)重漏洞;其次，內(nèi)控能力不足，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)事后審核流于形式;最后，系統(tǒng)建設(shè)滯后，大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)系統(tǒng)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)對(duì)接，不能實(shí)時(shí)核實(shí)報(bào)銷(xiāo)人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生。

“根源在于人保財(cái)險(xiǎn)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)分支機(jī)構(gòu)的管控不嚴(yán)，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風(fēng)控能力亟需提高”，銀保監(jiān)會(huì)指出，同時(shí)表示，人保財(cái)險(xiǎn)的問(wèn)題在其他開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中也不同程度的存在。

基于此，銀保監(jiān)會(huì)要求大病保險(xiǎn)承辦公司對(duì)大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度落實(shí)情況開(kāi)展全面自查，對(duì)異地就醫(yī)案件進(jìn)行重點(diǎn)排查，并將自查和整改情況上報(bào)。藍(lán)鯨保險(xiǎn)梳理統(tǒng)計(jì)，目前行業(yè)共有32家險(xiǎn)企開(kāi)展大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。

一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士向藍(lán)鯨保險(xiǎn)指出，基于大病保險(xiǎn)作為民生工程，且是政府部門(mén)托付給保險(xiǎn)行業(yè)承接的工作特性，監(jiān)管對(duì)此類(lèi)事件容忍度較低。上述業(yè)內(nèi)人士補(bǔ)充稱(chēng)，大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門(mén)系統(tǒng)對(duì)接并非技術(shù)性問(wèn)題，主要因社保、醫(yī)保主管部門(mén)考慮到一旦對(duì)接程度比較密切，擔(dān)心參?；颊邆€(gè)人信息會(huì)泄露，短期內(nèi)并不會(huì)完全放開(kāi)。

“除補(bǔ)齊內(nèi)控漏洞外，包括審核管理機(jī)制可能也需要有一些調(diào)整，例如進(jìn)行及時(shí)核算審計(jì)等”，朱銘來(lái)分析道，目前的商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)過(guò)程中，更多充當(dāng)出納作用，體現(xiàn)在財(cái)務(wù)二次報(bào)銷(xiāo)上，“在經(jīng)辦管理過(guò)程中，除正常出納、支付外，對(duì)不合理費(fèi)用的審核有所不足”。

追本溯源，這部分責(zé)任在大病保險(xiǎn)招標(biāo)簽約時(shí)候并沒(méi)有明確規(guī)定。“對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理監(jiān)管工作成了可有可無(wú)的事情，沒(méi)有相應(yīng)的管控指標(biāo)”，朱銘來(lái)表示，大病保險(xiǎn)管理體系、監(jiān)管體系亦待完善，“特別是針對(duì)大病保險(xiǎn)這類(lèi)特殊的經(jīng)營(yíng)模式，需要在合同中加以明確責(zé)任，可引入相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)險(xiǎn)企主動(dòng)經(jīng)營(yíng)管理”。

此外，通過(guò)承接大病保險(xiǎn)，也是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲取相應(yīng)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的渠道之一，以彌補(bǔ)過(guò)去商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的不足。但在朱銘來(lái)看來(lái)，保險(xiǎn)公司尚未發(fā)揮好對(duì)大病保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)的分析和處理能力，尤其是下級(jí)機(jī)構(gòu)，更類(lèi)似將之作為簡(jiǎn)單業(yè)務(wù)開(kāi)展，局限于收取保費(fèi)，“應(yīng)該站在總公司層面加以完善，以整體的戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)思路開(kāi)展大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)”。

朱銘來(lái)建議，在建立大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的工作上，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行資金投入，加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)等政府部門(mén)的密切合作，并對(duì)收集到的數(shù)據(jù)加以分析，運(yùn)用至費(fèi)用管控、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等多個(gè)環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞： 人保財(cái)險(xiǎn) 詐騙大病保險(xiǎn)金